Inschrijven Inschrijven of wijzigingen doorgeven Soort melding*InschrijvingAdresmutatieVerzekeringsmutatieArtsmutatieGeboortemeldingUitschrijvingNaam Voornaam Achternaam Initialen*Geboortedatum*DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht Man Vrouw BSN / SofinummerAdres Straat + huisnummer Postcode Plaats Telefoon huisTelefoon mobielTelefoon werkE-mailadres* Verzekerd bijAchmea Zorg (Avéro Achmea) (3329)Aevitae (Avéro Achmea) (8958)Aevitae (Cares Gouda NV (Goudse)) (3330)Aevitae (De Amersfoortse) (3328)Aevitae (VGZ) (8956)AGIS Zorgverzekeringen (7007)Anderzorg (3333)AZIVO (7054)Centrale Verwerkingseenheid CZ Groep Zorg (9664)Centrale Verwerkingseenheid Univé -IZA-Trias (UVIT) (9665)CVZ Vreemdelingen (9990)De Amersfoortse (0403)De Friesland Zorgverzekeraar (7084)Delta Lloyd Zorgverzekering N.V. (0104)DSW Zorgverzekeraar (7029)Eno Zorgverzekeringen (7032)FBTO (0211)IAK Verzekeringen BV (Avero Achmea) (8971)IAK Verzekeringen BV (De Amersfoortse) (8973)IAK Verzekeringen BV (VGZ) (8972)Interpolis Zorgverzekeringen (3313)IZA-Gemeenten (VNG) (3334)IZZ Zorgverzekeraar NV (9015)Menzis (3332)Nedasco Assuradeuren BV (Avéro) (8960)Nedasco Assuradeuren BV (De Amersfoortse) (8959)Nedasco Assuradeuren BV (VGZ) (8965)NV Zorgverzekeraar UMC (0736)OHRA (Arhnem) (0201)OHRA (Den Haag) (7053)ONVZ (0441)OZF (3314)PNO Ziektekostenlabel (ONVZ) (3331)RZA (Regeling Zorg Asielzoekers) (2650)SIZ (9016)">SIZ (9016)Stad Holland Zorgverzekeraar (7037)SZV Krijgsmacht (0212)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro) (8966)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ) (8401)Turien (IZA Cura (Den Haag-Ooievaar en Zuid Limburg)) (3335Univé Zorg NV (9665)VGZ Zorgverzekeraar (7095)VvAA (0408)Zilveren Kruis Achmea (3311)Zorg en Zekerheid Zorgverzekeraar (7085)PolisnummerVerzekering begindatumDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920HuisartsOm de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang. Medicatiebewaking is één van de belangrijkste taken van de apotheek. Bepaalde medicatie gaat niet samen of is om bepaalde redenen niet geschikt voor u. Daarom dient de apotheek op de hoogte te zijn van uw volledige medicatieoverzicht en is medicatieoverdracht tussen zorgverleners belangrijk.Gegevensuitwisseling*Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners ten behoeve van uw behandeling?: Ja Nee Opvragen laboratoriumwaarden*Geeft u toestemming voor het opvragen van laboratoriumwaarden ten behoeve van uw medicatiebewaking?: Ja Nee Gegevensoverdracht vorige apotheek*Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek?: Ja Nee Naam vorige apotheekPlaats vorige apotheekBijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.)Gegevens/OpmerkingenGebruik uitgifte automaat*Zou u indien mogelijk* gebruik willen maken van de uitgifte automaat, deze bevindt zich rechts naast de voordeur. * Niet mogelijk bij een eerste of tweede verstrekking, koelkast producten en grote pakketten. Ook als we u persoonlijk een vraag willen stellen leggen we de medicatie niet in de kluis. Ja Nee Weet niet CAPTCHA
